Adenotomia – usunięcie trzeciego migdałka

Czym jest trzeci migdałek?

Trzeci migdał, czyli migdałek gardłowy, jest to skupisko tkanki limfatycznej zawierającej komórki niszczące drobnoustroje. Migdałek ten umiejscowiony jest w górnej części gardła, na przecięciu dróg oddechowych i pokarmowych. Wraz z migdałkami podniebiennymi stanowi naturalną, a zarazem też pierwszą, barierę ochronną organizmu.

Trzeciego migdałka (tj. gardłowego) nawet powiększonego, nie możemy jednak zobaczyć oglądając gardło czy nos, ponieważ znajduje się on za podniebieniem miękkim oraz tylną częścią naszego nosa w miejscu, gdzie jama nosowa przechodzi w gardło. U małych dzieci jest on ważny, jako  część układu odpornościowego, dlatego unika się jego usuwania do 2-3 roku życia. U starszych dzieci, migdałek traci swoją rolę dla odporności a w okresie dojrzewania ostatecznie zanika. Rozrost tkanki adenoidalnej (tzn. „trzeci migdałek”) postępuje zwykle miedzy 1 a 5 rokiem życia. Jej wielkość utrzymuje się mniej więcej na stałym poziomie miedzy 6-12 rokiem życia i stopniowo zaczyna zanikać po 12-13 roku życia.

Czasami jednak ten naturalny „strażnik”, zamiast chronić przed wnikającymi do organizmu zarazkami, staje się ich siedliskiem. W wyniku częstych infekcji i stanów zapalnych dróg oddechowych migdałki ulegają tzw. patologicznemu przerostowi. Patologiczne  powiększenie trzeciego migdałka występuje najczęściej między 3 a 6 rokiem życia.

Jakie są przyczyny przerostu migdałka gardłowego?

Do czynników sprzyjających przerostowi migdałka gardłowego należy:

  • predyspozycja rodzinna (przerosty tkanki adenoidalnej u rodziców czy u rodzeństwa)
  • częste infekcje górnych dróg oddechowych
  • przebyte niektóre choroby zakażane ( np. odra. płonica )
  • alergia

Co powinno nas niepokoić?

  • oddychanie przez usta
  • dziecko ma stale otwartą buzię
  • chrapanie w nocy, pojawiają się okresy bezdechu
  • częste infekcje dróg oddechowych, przedłużające się stany  kataralne
  • nawracające zapalenia uszu (wysiękowe zapalenia uszu – Otitis media secretoria)
  • niedosłuch, który może dążyć do utrwalania się
  • okresowe bóle głowy
  • brak apetytu
  • zmiany w zachowaniu dziecka: staje się zmęczone, apatyczne, senne
  • kłopoty z koncentracją, trudności z nauką w szkole
  • zmiana brzmienia głosu, nawet zaburzenia w budowie twarzoczaszki, podniebienie” gotyckie”, wady zgryzu
  • w zaawansowanych przypadkach może nastąpić zmiany wyglądu twarzy – dolna część twarz – żuchwa wolniej się rozwija (tzw. ptasi wygląd buzi)

Pojawienie się już dwóch lub trzech powyższych objawów wskazuje na przerost trzeciego migdałka i wymaga specjalistycznej konsultacji laryngologicznej.

Na czym polega badanie trzeciego migdałka?

W gabinecie laryngologicznym lekarz może zbadać wielkość migdałka przy pomocy lusterka lub zlecić wykonanie zdjęcia rentgenowskiego. Badania te jednak nie są dokładne i nie zawsze w sposób jednoznaczny można określić wielkość migdałka. Najlepszym narzędziem do tego celu jest fiberoskop, czyli cienki, miękki przewód zakończony maleńką kamerą o średnicy paru milimetrów. Dzięki niemu możemy w dużym powiększeniu na monitorze telewizora obejrzeć lokalizację i wielkość migdałka. W ocenie migdałka gardłowego podstawowe znaczenie ma określenie czy jego wielkość wpływa na drożność trąbek słuchowych Eustachiusza. Ma to duże znaczenie w leczeniu przewlekłych stanów zapalnych uszu, np.: wysiękowego zapalenia uszu środkowych.

Leczenie

Leczenie może by zachowawcze (podanie leków) lub operacyjne – adenectomia (usunięcie częściowe) oraz adenotomia (wycięcie całkowite).O tym, który sposób leczenia będzie w danym przypadku najlepszy musi zadecydować lekarz laryngolog. Jeżeli leczenie zachowawcze jest nieskuteczne, konieczny jest zabieg operacyjny.

Adenotomia to zabieg  usunięcia migdałka gardłowego. Wskazaniem do jego wykonania jest przerost tkanki migdałka, który powoduje u dzieci poważne dolegliwości takie jak: nawrotowe zapalenia ucha, częste infekcje dróg oddechowych, przewlekły katar czy niedosłuch. Ponadto, przerośnięty migdałek gardłowy może być przyczyną wystąpienia u dziecka mowy nosowej a także chrapania czy nawet bezdechu sennego na skutek zamykania światła dróg oddechowych podczas snu. Zabieg ten wykonujemy zawsze pod kontrolą endoskopu, z wykorzystaniem precyzyjnych mikronarzędzi takich jak: nóż harmoniczny, laser diodowy, shaver.

Zaletą zabiegu jest przede wszystkim  ograniczenie krwawienia, co znacznie zwiększa bezpieczeństwo małego pacjenta. Ponadto, użycie noża plazmowego przyspiesza pooperacyjne gojenie tkanek co pozwala na szybką rekonwalescencję i powrót do codziennych zabaw. Zabieg ten wykonywany jest w ramach chirurgii jednego dnia.   Nowoczesne operacje migdałków Operacje migdałków wykonywano już w różny sposób – techniką łyżeczkowania, wycinania nożyczkami, wycinania nożem, w znieczuleniu ogólnym, w znieczuleniu miejscowym itd. Aktualnie, zgodnie z ogólną tendencją w medycynie – zarówno do całkowitego wycięcia, jak i do zmniejszenia migdałków (które ma więcej zwolenników wśród lekarzy) – coraz częściej stosowane są techniki nieinwazyjne. Taką techniką jest technika laserowa i technika z użyciem noża  harmonicznego.

Technika laserowa

Do operacji migdałków używany jest diodowy laser kontaktowy, o średnicy wiązki promieniowania 0,4 milimetra. Działa on wyłącznie w miejscu przyłożenia (stąd nazwa „kontaktowy”), co pozwala ograniczyć jego efekt termiczny wyłącznie do operowanej okolicy. Dzięki użyciu lasera, operacje migdałków stały się mniej krwawe (laser natychmiast zamyka przecięte naczynia krwionośne), a dzięki użyciu lasera kontaktowego – oszczędzają one tkanki, które leżą w sąsiedztwie migdałków, krótki jest też po nich okres rekonwalescencji i niewielka blizna pooperacyjna. Laserowe operacje migdałków są popularne w wielu krajach na świecie, szczególnie w krajach Azji, w Stanach Zjednoczonych, w Belgii i w Holandii. W Polsce, jak dotąd, wykonują je tylko nieliczni laryngolodzy.

Nóż harmoniczny

Nóż harmoniczny jest urządzeniem, które zamienia energię elektryczną w energię mechaniczną. Jego końcówka porusza się z częstotliwością 55 000 razy na sekundę. W bezruchu jest ona „tępa”. Ale gdy zostanie wprawiona w ruch, wytwarza się wokół niej próżnia, przed którą tkanka „ucieka”, dając się łatwo złapać i usunąć. Zabieg przeprowadzony nożem harmonicznym, w porównaniu do zabiegów innymi technikami, jest najkrótszy, a w przeciwieństwie do zabiegów techniką laserową – nie powoduje zwęglenia tkanek (temperatura, która towarzyszy działaniu noża harmonicznego nie przekracza 60 stopni C, podczas gdy laser oddziałuje na tkanki temperaturą nawet do 300 stopni C). Już 2 godziny po nim, pacjent może opuścić klinikę. W zabiegach na tzw. trzecim migdałku, obie te techniki (laserowa i z użyciem noża harmonicznego) są równie wartościowe.

Natomiast w przypadku zabiegów, które obejmują zarówno trzeci migdałek, jak i migdałki podniebienne, często łączy się technikę laserową z techniką noża harmonicznego (używając do trzeciego migdałka lasera, a do migdałków podniebiennych – noża harmonicznego).

Należy podkreślić, że operacja usunięcia trzeciego migdałka po trzecim roku życia nie osłabia odporności dziecka, a często daje wyraźną poprawę stanu ogólnego – dziecko przestaje chorować i miejscowego – udrażnia się nos, poprawia się stan słuchu.

 

Jakie mogą być powikłania związane z przerostem trzeciego migdałka?

Zaburzenia drożności nosa i zmiana toru oddechowego z szeregiem konsekwencji:

  • częste nawracające infekcje dróg oddechowych (oddychanie przez usta, a w konsekwencji wysychanie i zmniejszenie miejscowej odporności błon śluzowych gardła, krtani i tchawicy; zaleganie i ściekanie zakażonej wydzieliny, objawiające się często porannym kaszlem i przykrym zapachem z ust)
  • zapalenia zatok (zaburzenie pasa śluzu i zaleganie wydzieliny, częstym objawem są bóle głowy)
  • zapalenia ucha środkowego (blokada trąbek słuchowych, zaleganie zakażonej wydzieliny)
  •  wyłączenie funkcji czuciowej (upośledzenie lub zniesienie reakcji na zapachy) i obronnej nosa (nawilżanie, ogrzewanie i oczyszczanie powietrza)
  • zaburzenia ssania u niemowląt i problemy przy spożywaniu posiłków u starszych dzieci (przerwy i męczenie się w czasie jedzenia, czasem wymioty), często odczytywane przez otoczenie jako brak apetytu, prowadzące do gorszego przyrostu masy ciała i ogólnego rozwoju – zmiany zapalne i ropne okolicy otworów nosowych i okolicznej skóry (ciągły wyciek drażniącej wydzieliny) .
  • wada zgryzu w wyniku zmian w kształcie kości twarzy, głownie szczęki .
  • płaska, słabo rozwinięta klatka piersiowa (wynik przewlekłego, płytkiego oddychania), skłonność do garbienia się – nawracające lub przewlekłe zapalenia spojówek (przenoszenie się stanu zapalnego z nosa przez kanaliki nosowo-łzowe),
  • zaburzenia słuchu (niedosłuch) – ucisk powiększonych migdałków na trąbki słuchowe,
  • zaburzenia mowy (mowa nosowa, matowa, czasem jąkanie się i zacinanie),
  • zespół bezdechów sennych ( OSAS ) i jego konsekwencje (niedotlenienie mózgu, niespokojny sen, zmęczenie, niewyspanie, drażliwość, nadpobudliwość, trudności w nauce, moczenie nocne).

Podsumowując, nie należy bagatelizować objawów które mogą sugerować powiększenie migdałka gardłowego, gdyż niewłaściwe postępowanie może doprowadzić do trwałych powikłań. W dobie ciągłego rozwoju i unowocześniania aparatury medycznej, istnieje możliwość postawienia szybkiej i trafnej diagnozy. W leczeniu głównie chodzi o przywrócenie właściwego toru oddychania. Odpowiednio wczesne leczenie przyczynia się do cofnięcia zmian chorobowych i zapobiega utrwaleniu się powikłań.

Kiedy nie należy wykonywać tego zabiegu?

Niewskazane jest wycinać trzeci migdałek w przypadku:

  • zbyt krótkiego podniebienia miękkiego
  • występowania rozszczepu podniebienia miękkiego u dziecka.